Per quanto riguarda la diagnosi e la terapia della sterilità, un’accurata anamnesi e un’attenta valutazione clinica dei due partner, supportata da indagini laboratoristiche e strumentali necessarie, rappresenta il primo step per un corretto inquadramento della coppia con problemi di sterilità.
Accanto all’esame clinico generale esistono appropriate tecniche in parte effettuabili presso lo studio medico del Prof. La Sala.
Nella valutazione di base di una paziente infertile, lo studio della funzione ovulatoria rappresenta una tappa essenziale. Essa può essere effettuata tramite indagini ormonali. In particolare, dosaggi ormonali, quali il dosaggio del progesterone su sangue e di altri indici ormonali (FSH, PRL, TSH, etc.), saranno richiesti alla donna al fine di valutare la presenza di cicli ovulatori e la funzionalità del sistema che regola l’ovulazione stessa. Inoltre, presso lo studio medico sarà possibile effettuare un monitoraggio ecografico e biochimico dell’ovulazione. Tale monitoraggio prevede delle ecografie, preferibilmente vaginali, utili a seguire la maturazione follicolare spontanea o indotta. Nel caso in cui vengano impiegati farmaci per l’induzione dell’ovulazione o della superovulazione (ovulazione multipla) sarà necessario sottoporsi anche ad un prelievo ematico periodico per la valutazione di alcuni ormoni (estradiolo ed, in casi selezionati, progesterone, LH). Per le indagini laboratoristiche di cui lo studio non può farsi carico direttamente, i pazienti saranno indirizzati verso laboratori operanti presso la vicina e fidata struttura ospedaliera di riferimento.
L’ecografia diagnostica eseguita tramite sonda interna, cioè vaginale, al fine di ottenere una ottimale visualizzazione ultrasonografica degli organi pelvici ed in particolare di utero e ovaie, consente una diagnosi molto più accurata. La non invasività, la relativa semplicità di esecuzione e la ripetibilità, ne rappresentano i vantaggi.
L’ecografia diagnostica è utile nell’identificare:
È possibile eseguire in regime ambulatoriale l’isteroscopia diagnostica. Questo esame, grazie ad una telecamera miniaturizzata, permette la visione diretta della cavità uterina. È indicata nello studio della sterilità femminile e nel sospetto clinico o ecografico di malformazioni uterine, sinechie uterine, polipi endometriali, fibromi sottomucosi o intramurali a sviluppo sottomucoso. È, per alcune società scientifiche, un esame sempre propedeutico alle tecniche di riproduzione assistita. È sicuramente indicata in caso di storia di aborto ricorrente, nella valutazione di pazienti sterili con isterosalpingografia dubbia, nella valutazione postoperatoria di interventi per via isteroscopica, quali la metroplastica, la miomectomia o la lisi di sinechie.
La sonoistero(salpingo)grafia (SIS) è una tecnica ecografica che prevede una ecografia standard, seguita dall’iniezione di un mezzo di contrasto non tossico (soluzione salina sterile mista ad aria) in cavità uterina con un catetere inserito per via vaginale, previa disinfezione. È una metodica poco invasiva che non espone la paziente a radiazioni (a differenza dell’isterosalpingografia) e che può essere eseguita in regime ambulatoriale. Si effettua in alcuni casi profilassi che, tuttavia, non è necessaria se la paziente ha eseguito i tamponi e sono risultati negativi.
L’isterosalpingografia è una tecnica consolidata per lo studio della cavità uterina (in tal senso è tuttavia superata dall’isteroscopia) e delle tube. Esse consiste nell’iniezione nell’utero, per via vaginale, di un mezzo contrastografico oleoso che, in caso di fisiologia, riempie la cavità uterina stessa passando nelle tube bilateralmente e, poi, diffondendo in addome. La valutazione di tale dinamica si effettua con radiogrammi basali, basso riempimento, ad alto riempimento ed in fase tardiva. Sicuramente è un’indagine più invasiva della SIS poiché il mezzo contrastografico può indurre (in fase di passaggio tubarico) spasmi tubarici e lieve dolore e, per tale motivo, viene solitamente considerata un’indagine di secondo livello.
In corso di esame isteroscopio è possibile non solo escludere tutte le patologie endouterine, ma anche trattarle. L’isteroscopia operativa, detta anche “mini-operativa”, può essere effettuata contestualmente a quella diagnostica o in un secondo momento, in base alla compliance della paziente e alla patologia endouterina da trattare. Le patologie più frequentemente e brillantemente risolte per via isteroscopia consistono nella presenza di setti uterini, di miomi sottomucosi, di polipi endometriali e di sinechie uterine. Tale tecnica è modicamente invasiva ed è possibile effettuarla in regime ambulatoriale o in day surgery, a volte con una semplice analgesia. Consiste nell’introdurre in utero, sotto visione endoscopica uno strumento (pinze, forbici, ansa diatermica, etc.) idoneo a trattare la patologia uterina che potrebbe essere la causa di infertilità o poliabortività. L’isteroscopia operativa può rappresentare, quindi, un tempo complementare di una isteroscopia diagnostica.
Sebbene non rientri in un work-up diagnostico di base, la laparoscopia ha ancor oggi un importante ruolo per la diagnosi e il trattamento contestuale di patologie endopelviche. Assume un ruolo clinicamente importante nella paziente con algie pelviche per l’esclusione e/o il trattamento di un’endometriosi pelvica e nella paziente anovulatoria con sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) per l’effettuazione di un drilling ovarico. In tutti i casi di laparoscopia diagnostica è possibile effettuare la cromatosalpingoscopia con cui valutare contestualmente la pervietà tubarica. La laparoscopia, inoltre, è l’approccio chirurgico più adeguato per preservare la fertilità in pazienti con endometriosi profonda o miomi uterini.
Al fine di valutare lo stato riproduttivo del pattern maschile, presso lo studio è possibile valutare esami ormonali già in possesso del paziente e richiederne eventualmente degli altri. Nell’uomo una valutazione ormonale (FSH, LH, PRL, testosterone, inibina B, ecc.) sarà richiesta solo in presenza di alterazioni accertate all’esame seminale o all’esame obiettivo andrologico. Inoltre, una ecografia scrotale permette di valutare la morfologia di testicoli ed epididimi. Utilizzando il color doppler è possibile studiare contestualmente la vascolarizzazione venosa delle gonadi, elemento importantissimo nella diagnosi del varicocele, che andrebbe sicuramente trattato in caso di sintomaticità.
In caso di importante alterazione del liquido seminale, si procederà con un approccio di secondo livello, quale la TESE, TESA o la biopsia testicolare, al fine di recuperare spermatozoi per procedure di PMA.
